Повідомлення про хронічне професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я, по батькові хворого________________________________________________________________________ Стать________________________________________ . Вік __________________________________________________

(повних років)

Назва підприємства _____________________________________________________________________________________

(його реквізити)

Власник підприємства _____________________________________________________

(назва органа, до сфери управління якого належить підприємство)

Діагноз основний ____________________________________________________________________________________

супутній ________________________________________________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, назва трудового процесу, що призвів до захворювання

___________________________________________________________________________________________________

Дата встановлення остаточною діагнозу ___________________________________________________________________ Назва закладу, що поставив діагноз _____________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _______________________________________________________________________ від " " 200 р.

Головний лікар

______________________________ __________________________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по-батькові)

М.П.

Дата відправлення повідомлення ______________________________

Підпис особи, яка надіслала повідомлення _______________________

Дата одержання повідомлення__________________________________

Підпис особи, яка одержала повідомлення ________________________

Д О Д А Т О К №1

до положення про розслідування та облік нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на підприємствах, установах і організаціях

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

Власник підприємства_________________________________________________________________________________

(підпис, розшифровка підпису)

« » _____________________

Печатка підприємства

А К Т №

про нещасний випадок

(складається з п’яти примірників, термін зберігання на

підприємстві, де стався нещасний випадок, 45 років)

1. Власник підприємства_________________________________________________________________________

(міністерство, відомство, орган, до сфери управління якого належить підприємство)

2. Найменування підприємства____________________________________________________________________

2.1 Адреса підприємства:

республіка, область______________________________________________________________________________

місто, село, район_______________________________________________________________________________

2.2 Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок_________________________________________________

3. Підприємство, що направило працівника______________________________________________________________

(найменування, адреса)

4. Прізвище, ім¢я, по батькові потерпілого___________________________________________________________

5. Стать: чоловіча, жіноча (підкреслити)

6. Вік__________________________________________________________________________________________

7. Професія, посада_____________________________________ розряд, клас____________________________

8. Стаж роботи:

8.1 Загальний___________________________________________________________________________________

2. За професією (посадою), під час роботи, за якою стався нещасний випадок ___________________________

_______________________________________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці:

9.1 Інструктаж увідний___________________________________________________________________________

9.2 Навчання за професією (освітою), при виконанні якої стався нещасний випадок_________________________

9.3 Первинний (повторний) інструктаж щодо роботи, яка виконувалась__________________________________

9.4 Перевірка знання (для робіт підвищеної небезпеки) ___________________________ ____________________

10. Дата і час нещасного випадку___________________________________________________________________

(число, місяць, рік, година, хвилина)

_______________________________________________________________________________________________

(кількість повних годин з початку роботи)

11. Обставини, за яких стався нещасний випадок___________________________________________________

11.1 Вид події___________________________________________________________________________________

11.2 Шкідливий фактор та його значення ___________________________________________________________

11.3 Причини__________________________________________________________________________________

11.4 Устаткування – джерело нещасного випадку____________________________________________________

(найменування, тип, марка,

_______________________________________________________________________________________________

рік випуску, підприємство-виготівник)

11.5 Перебування потерпілого в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння __________________________

12. Заходи щодо усунення нещасного випадку _______________________________________________________

13. Працівники, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці ______________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, професія, посада, статті,

__________________________________________________________________________________­­­­­­__________________

параграфи, пункти порушених ними законодавчих та інших нормативних актів)

13.1. Підприємство, працівниками якого є ці особи __________________________________________________

13.2 Наявність вини (вказати, які нормативні акти порушені):

підприємства ___________________________________________________________________________________

потерпілого_____________________________________________________________________________________

стороннього(іншого) підприємства_________________________________________________________________

сторонніх осіб __________________________________________________________________________________

14. Очевидці нещасного випадку _________________________________________________________________

Акт складено ___________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Керівник (спеціаліст) служби охорони праці _______________________________________________________

(підпис)

Керівник структурного підрозділу (головний спеціаліст) підприємства__________________________________

(підпис)

Представник профспілки або уповноважений трудового колективу з питань охорони

праці _________________________________________________________________________________________

(підпис)

Лікар з гігієни праці санепідемстанції __________________________________________________________

(підпис)

15.Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз____________________________

_______________________________________________________________________________________________

15.1.Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу_________________________________________________________________________________________

15.2.Наслідок нещасного випадку ______________________________________________________________________

(потерпілий переведений на легшу роботу, одужав,

_______________________________________________________________________________________________

установлена інвалідність 1, 2, 3, установлена інвалідність 1, 2, 3 групи, помер)

16.Витрати внаслідок нещасного випадку:

16.1.Тривалість виконання легшої роботи(без видачі листка працездатності), робочих днів____________________________________________________________________________________________

сума доплати до попереднього заробітку при переведенні, грн._______ ______________

16.2.Звільнено(за листком непрацездатності)від роботи з «___»___________ 199 р. по «___»_____________199 р.

тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів____________________________

сума відшкодування витрат за листком непрацездатності до фонду соціального страхування, грн._____________ _______________________________________________

16.3.Тривалість легшої роботи, що призначена лікувальним закладом після тимчасової непрацездатності, робочих днів______________________________________

сума доплати до попереднього заробітку при переведенні, грн.___________ __________

16.4.Сума відшкодування витрат до фонду соціального страхування на виплату потерпілому одноразової допомоги, грн._______________________________ _________

16.5.Сума штрафу, виплачена підприємством за допущення нещасного випадку, грн.__

16.6.Сума відшкодування підприємством витрат лікарняному закладу за лікуванням потерпілого, грн. ____________________

17. Вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн._____________

16.8.Інші витрати, грн.________________________

16.9.Сума щомісячних виплат підприємством компенсації:

фонду соціального страхування на відшкодування витрат в розмірі втраченого заробітку або його частини, а також витрат на медичну і соціальну допомогу, грн.,/міс._______________________________

пенсійному фонду для відшкодування витрат на виплату пенсії потерпілому, грн./міс._______________________________

16.10.Сумарна шкода (без врахування наступних періодичних виплат) грн. ________

(сума рядків 16.1-16.8).

Керівник структурного

підрозділу

(головний спеціаліст)

підприємства (підпис)

Бухгалтер структурного

підрозділу(підприємства) (підпис)

«___»______________ 199 р.

ПРИМІТКА

щодо заповнення акта за формою Н-1

Акт складається із текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих, галузевих і спеціально розроблених класифікаторів. Коли треба вносити в прямокутники, які містяться з правого боку сторінки акта. Кодування проводить підприємство, на якому стався нещасний випадок. Кодування актів за формою Н-1, складених на нещасні випадки з смертельними наслідками, є обов'язковим, в інших випадках за вказівкою органу, до сфери управління якого належить підприємство.