(Назва інженерної споруди нецентралізованого питного водопостачання населення (бювет, колодязь або каптаж джерела))

від “___” ____________ 20__ року № ___

Місцезнаходження споруди:

вулиця ________________________________________________; населений пункт ____________________________________;

район ______________________________________; область _______________________________________________________.

1. Загальні відомості:

1.1 власник ________________________________________________________________________________________________;

1.2 кількість водокористувачів ________________________________________________________________________________;

1.3 дата введення в експлуатацію ______________________________________________________________________________;

1.4 дата останнього ремонту __________________________________________________________________________________.

2. Технічні характеристики

2.1. Місце розташування водозабору: глибина (м) ________________________________________________________________;

водоносний горизонт _________; ємність чи об’єм камери накопичення (м³) ____; дебіт (м³/добу)_______________________.

2.2. Влаштування бювету:

глибина статичного рівня води в свердловині ___________________________________________________________________;

зміна рівня води в свердловині протягом часу її експлуатації, характер, величина та можлива причина ___________________;

улаштування оголовка свердловини ___________________________________________________________________________;

тип розподільної колонки, наявність павільйону тощо ____________________________________________________________;

перелік обладнання та пристроїв, що використовуються, їх характеристика __________________________________________.

2.3. Влаштування шахтного колодязя:

наявність глиняного “замка” навколо колодязя, його розмір_______________________________________________________;

відведення стоку від колодязя ____; огорожа ___; навіс над колодязем __; зруб колодязя, його висота ___________________;

матеріал стінок колодязя _______________________________; ремонтні скоби _______________________________________;

ємність для забору води _________________________; утеплення колодязя (матеріал) _________________________________.

2.4. Влаштування трубчастого колодязя (свердловини): глибина постійного рівня води від поверхні _____________________;

зміна рівня води протягом часу експлуатації, характер, величина та можлива причина _________________________________;

матеріал стінок трубчастого колодязя, наявність фільтрів,матеріал фільтра __________________________________________;

улаштування оголовка __________; спосіб підйому води (електричним чи ручним насосом) ____________________________;

наявність глиняного “замка”, водовідведення, підставки під ємність тощо ___________________________________________.

2.5. Влаштування каптажу джерела:

наявність глиняного “замка” навколо каптажу, його радіус_________________________________________________________;

відведення стоку від каптажу _______________; огорожа каптажу __________________________________________________;

піддонник, кришка (люк) ___________________; висота горловини каптажної споруди ________________________________;

матеріал стінок, дна камери накопичення _____________; технічний стан водорозбірної труби __________________________;

переливна стіна у каптажній споруді ___________________________________________________________________________;

технічний стан переливної труби, водовідведення _______________________________________________________________;

ремонтні скоби, східці _______________________________________________________________________________________.

3. Санітарно-гігієнічна характеристика (на момент оформлення Санітарного паспорта):

3.1. Проведення дезінфекції споруди та знезараження води (дата, реагенти тощо) _____________________________________.

3.2. Результати лабораторних досліджень води за мікробіологічними та санітарно-хімічними показниками, проведені установами та закладами державної санітарно-епідеміологічної служби (дата виконання, оцінка, П.І.Б. виконавця, назва лабораторії)________________________________ ________________________________________________________________.

3.3. Рекомендації щодо утримання споруди, термін наступної дезінфекції, досліджень води_____________________________.

4. Державний санітарно-епідеміологічний нагляд за утриманням бювета, колодязя чи каптажу джерела заповнюється щороку) 20__ рік

4.1. Загальні дані (внести зміни по кожному пункту) _____________________________________________________________.

4.2. Технічна характеристика (внести зміни по кожному пункту)__ _________________________________________________.

4.3. Санітарно-гігієнічна характеристика інженерної споруди:

4.3.1. Проведення ремонтних робіт, чистки (обсяг, дата)_________ _________________________________________________.

4.3.2. Проведення дезінфекції споруди та знезараження води (дата,реагенти тощо) ___________________________________ .

4.3.3. Результати лабораторних досліджень води за мікробіологічними та санітарно-хімічними показниками, проведені установами та закладами державної санітарно-епідеміологічної служби (дата виконання, оцінка, П.І.Б. виконавця, назва лабораторії)_____.

4.3.4. Рекомендації щодо утримання споруди, термін наступної дезінфекції, досліджень води_________________________.

Власник споруди _______________________________ ____________

(П.І.Б.) (підпис)

Посадова особа державної

санітарно-епідеміологічної

служби відповідної адміністративної території

(найменування закладу, П.І.Б. посадової особи) ______________

(підпис)

М.П.

Деякі гігієнічні вимоги до якості питної води місцевих джерел водопостачання згідно Державних санітарних норм та правил "Гігієнічні вимоги до води питної, призначеної для споживання людиною" (ДСанПіН 2.2.4-171-10).

Примітка: КУО - Колонієутворювальні одиниці, НОК – нефелометричні одиниці каламутності.