Розслідування нещасного випадку (аварії, що стався (сталася)

«_______» ____________________200 ___ о ___ год. ___ хв.

на ____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери

______________________________________________________________________________________

управління якого належитть підприєимство)

_____________________________ _____________________________

(дата складання акта) (дата складання акта)

Комісія, призначена наказом

від «___» _________ 200 __ р. № ___ ________________________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі: ________________________ _____________________ - голова комісії

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії:

_______________________________________ _________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________________ __________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

за участю:

_______________________________________ _________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________________ __________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з «___»___________ по «___» ________________________ 200 __ р.

розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася)

________________________________________________________________________

(зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)