Карта обліку професійного захворювання ( отруєння)

1. Гостре профотруєння трапилось ___________________ 200 __року

2. Підприємство ______________________Адреса ___________________________________________________________

3. Галузь виробництва _________________________________________________________________________________

4. Цех, відділ (де трапилось отруєння) ____________________________________________________________________

5. Прізвище, ім’я, по батькові потерпілого ________________________________________________________________

6. Стать __________________________________ Вік ________________________________________________________

7. Детальна професія __________________________________________________________________________________

8. Стаж роботи в даному цеху __________________________________________________________________________

9. Стаж роботи в даній професії _________________________________________________________________________

10. Стаж попередньої роботи __________________________________________________________________________

в яких виробництвах ________________________ в яких професіях __________________________________________

(заповнюється у випадках хронічних отруєнь)

11. Обставини, при яких трапилось отруєння ____________________________________________________________

а) якою отруйною речовиною викликане отруєння _____________________________________________________

б) при виконанні яких робіт трапилось отруєння _______________________________________________________

в) яка причина отруєння за даними розслідування _________________________________________________________

12. Основні симптоми ________________________________________________________________________________

13. Діагноз професійного отруєння ______________________________________________________________________

14. Зв’язок хронічного отруєння з професією (теперішньою, минулою, підкреслити)

15. Найближчі наслідки професійного отруєння (захворювання):

Залишився на роботі, звільнений на ______днів, направлений в лікарню, помер (підкреслити).

Дата складання картки _____________місяць 200______року.

Підпис лікаря

Роботодавець повинен розглянути і затвердити акти за формою Н–1 впродовж доби після закінчення розслідування, а щодо випадків, які сталися за межами підприємства, протягом доби після одержання необхідних матеріалів.

Затверджені акти протягом 3 діб надсилаються:

• потерпілому або його довіреній особі разом з актом розслідування нещасного випадку;

• керівникові підприємства, де стався нещасний випадок, для здійснення заходів щодо запобігання виникненню подібних випадків у подальшому;

• відповідному робочому органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань разом з копією акта розслідування нещасного випадку;

• відповідному територіальному органу Державного комету з нагляду за охороною праці;

• профспілковій організації, членом якої є потерпілий;

• керівникові (спеціалістові) служби охорони праці підприємства або посадовій особі (спеціалісту), на яку роботодавцем накладено виконання функцій спеціалістів з питань охорони праці.

Акт за формою Н–1 надсилається разом з першим примірником акта розслідування нещасного випадку та іншими матеріалами.

На вимогу потерпілого голова комісії з розслідування зобов’язаний ознайомити потерпілого або його довірену особу з матеріалами розслідування нещасного випадку.

Копія акта за формою Н–1 надсилається органу, до сфери управління якого належить підприємство, у разі відсутності такого органу – відповідній місцевій Державній адміністрації або виконавчому органу місцевого самоврядування.

У разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння) копія акта за формою Н–1 та карта обліку гострого професійного захворювання (отруєння) за формою П–5 надсилається також до відповідної установи (закладу) Державної санітарно–епідеміологічної служби, яка проводить облік випадків гострих професійних захворювань (отруєнь).